- ĐẠI CƯƠNG
Tiêu chảy cấp là một trong những bệnh thường gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.
Ở Việt Nam, tỷ lệ trẻ mắc bệnh tiêu chảy khá cao, trung bình mỗi năm một trẻ có thể mắc 2,2 – 4 đợt tiêu chảy. Do đó tăng cường công tác phòng chống bệnh tiêu chảy ở trẻ em là một trong những hoạt động cần ưu tiên trong chiến lược toàn cầu chăm sóc sức khỏe cho trẻ em Việt Nam.
Hãy cùng chúng tôi cập nhật những kiến thức về chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em thông qua bài viết dưới đây
2. ĐỊNH NGHĨA
- Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần/ngày
- Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó 2 ngày phân trẻ bình thường.
- Tiêu chảy cấp là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài không quá 14 ngày, phân lỏng tóe nước.
- CHẨN ĐOÁN TIÊU CHẢY CẤP
- Đánh giá các dấu hiệu và xác định mức độ mất nước (Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới)
Hỏi bệnh sử: Hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ các thông tin sau:
- Trẻ bị đi ngoài từ bao giờ
- Có máu trong phân không
- Số lần tiêu chảy trong ngày
- Số lần nôn và chất nôn
- Các triệu chứng khác kèm theo: ho sốt, viêm phổi, sởi….
- Chế độ nuôi dưỡng trước khi mắc bệnh và trong khi bị bệnh
- Các thuốc đã dùng
- Các loại vaccine đã được tiêm chủng
Kiểm tra các dấu hiệu mất nước:
- Toàn trạng: Bình thường trẻ tỉnh táo, khi có mất nước sẽ kích thích quấy khóc, có thể li bì, hôn mê khi mất nước nặng có sốc giảm khối lượng tuần hoàn.
- Khát nước: Quan sát trẻ khi uống nước, khi trẻ có biểu hiện mất nước sẽ uống háo hức, không cho uống trẻ sẽ khóc. Nếu mất nước nặng trẻ sẽ uống kém hoặc không uống được.
- Mắt: Nhìn xem có trũng không? Hỏi người mẹ có khác khi bình thường?
- Độ chun giãn của da: Dùng ngón tay cái và trỏ véo da thành nếp da ở vùng bụng hoặc mặt trước trong đùi, nếu véo da mất chậm hoặc > 2 giây là biểu hiện mất nước (chú ý khi trẻ bụ bẫm, trẻ phù hoặc suy dinh dưỡng thể teo đét), phải kết hợp với đánh giá các triệu chứng khác để đánh giá mất nước.
Các triệu chứng khác
- Chân tay: Da ở phần thấp của chân, tay bình thường ấm và khô, móng tay có màu hồng. Khi mất nước nặng, có dấu hiệu sốc thì da lạnh và ẩm, nổi vân tím…
- Mạch: Khi mất nước, mạch quay và đùi nhanh hơn, nếu nặng có thể nhỏ và yếu.
- Thở: Tần số tăng khi trẻ bị mất nước nặng do toan chuyển hoá.
- Sụt cân:
- Giảm dưới 5%: Chưa có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng.
- Mất 5 -10 %: Có biểu hiện mất nước vừa và nhẹ.
- Mất nước trên 10%: Có biểu hiện mất nước nặng.
- Thóp trước: Khi có mất nước nhẹ và trung bình thóp trước lõm hơn bình thường và rất lõm khi có mất nước nặng.
- Đái ít
- Trẻ có tình rạng suy dinh dưỡng không
- Sốt và nhiễm khuẩn: Trẻ ỉa chảy có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp, phải khám toàn diện tìm các dấu hiệu nhiễm khuẩn kèm theo
- Co giật: Một số nguyên nhân gây co giật trong tiêu chảy như sốt cao, hạ đường huyết, tăng hoặc hạ natri máu.
- Chướng bụng: Thường do hạ kali máu hoặc do dùng các thuốc cầm tiêu chảy không phù hợp.
Đánh giá mức độ mất nước
Trẻ 2 tháng – 5 tuổi:
| Dấu hiệu mất nước | Phân loại mức độ mất nước |
| Hai trong các dấu hiệu sau:
– Li bì hay khó đánh thức – Mắt trũng – Không uống được hoặc uống kém – Nếp véo da mất rất chậm |
Mất nước nặng |
| Hai trong các dấu hiệu sau:
– Vật vã, kích thích – Mắt trũng – Khát, uống nước háo hức – Nếp véo da mất chậm |
Có mất nước |
| Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng | Không mất nước |
Trẻ từ 1 tuần 2 tháng tuổi
| Dấu hiệu mất nước | Đánh giá tình trạng mất nước |
| Hai trong các dấu hiệu sau:
– Ngủ li bì hay khó đánh thức – Mắt trũng – Nếp véo da mất rất chậm |
Mất nước nặng |
| Hai trong các dấu hiệu sau:
– Vật vã, kích thích – Mắt trũng – Nếp véo da mất chậm |
Có mất nước |
| Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng | Không mất nước |
- Chỉ định nhập viện điều trị tiêu chảy cấp
Phần lớn các bệnh nhân tiêu chảy cấp được điều trị tại nhà sau khi đã đánh giá mức độ mất nước và hướng dẫn bà mẹ cách dự phòng mất nước tại nhà bằng cách cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường.
Trẻ cần được theo dõi tại cơ sở y tế và đánh giá lại trong quá trình theo dõi khi có các dấu hiệu sau:
- Mất nước nặng (≥ 10% trọng lượng cơ thể), shock
- Có các biểu hiện thần kinh : li bì, co giật, hôn mê.
- Nôn tái diễn hoặc nôn ra mật
- Thất bại với bù dịch bằng đường uống
- Trẻ có các biểu hiện toàn thân: sốt cao, nhiễm trùng, nhiễm độc
- Có các tình trạng bệnh lý khác kèm theo: tim mạch, bất thường về thần kinh, vận động hoặc các bệnh lý khác chưa xác định được
- Cha mẹ/người chăm sóc không đảm bảo việc cho uống đủ nước và dinh dưỡng tại nhà
- Khó đánh giá mức độ mất nước (trẻ béo phì)
3. ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP
- Bù nước và điện giải cho bệnh nhân tiêu chảy cấp (Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới)
Phác đồ A : Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mất nước bao gồm :
Nguyên tắc 1: Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường phòng mất nuớc. Cách cho uống như sau:
– Số lượng uống: Cho trẻ uống nước sau mỗi lần đi ngoài với số lượng nước như sau:
| Tuổi | Lượng ORS cho uống sau mỗi lần đi ngoài | Lượng ORS cần cung cấp để dùng tại nhà |
| < 24 tháng | 50-100 ml | 500ml/ngày |
| 2t- 10 tuổi | 100-200 ml | 1000ml/ngày |
| 10 tuổi trở lên uống cho đến khi hết khát | 2000 ml/ngày | |
– Các loại dịch dùng trong tiêu chảy tại nhà:
+ Dung dịch ORESOL (ORS) áp lực thẩm thấu thấp là tốt nhất với thành phần:
| Thành phần | ORS (WHO 2002) |
| Glucose | 13,5 g/l |
| Na+ | 75 mmol/l |
| K+ | 20 mmol/l |
| Cl– | 65 mmol/l |
| Bicarbonate/citrat | 10 mmol/l |
| Áp lực thẩm thấu | 245 smol/l |
Pha 1 gói ORS với 1 lít nước (cần phải có dụng cụ đong đo đúng), cho uống trong ngày
Chỉ áp dụng dung dịch thay thế khi KHÔNG có Oresol vì trẻ càng nhỏ, nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải càng cao khi sử dụng dung dịch tự pha chế tại nhà
+ Nước cháo muối : Cho 1 nắm gạo (50gr) + 1 nhúm muối (3,5gr) + 6 bát nước đun sôi cho khi hạt gạo nở tung ra (15 phút), chắt ra được 1 lít nước cháo cho uống. Nước cháo đã pha chỉ dùng trong ngày (tốt nhất dùng trong 6 giờ).
+ Có thể cho uống nước sôi để nguội, nước canh, nước quả
– Cách cho uống:
+ Trẻ < 2 tuổi, cho uống từng thìa, trẻ lớn cho uống từng ngụm một bằng cốc hoặc bằng bát.
+ Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5-10 phút sau lại tiếp tục cho uống.
+ Cần động viên người mẹ chịu khó cho con uống, vì chỉ có cho uống mới tránh được hậu quả nguy hiểm khi trẻ bị tiêu chảy.
Nguyên tắc 2:
+ Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng.
+ Cho bú mẹ, không ăn kiêng.
+ Khi hết tiêu chảy, cho ăn thêm ngày một bữa (ngoài các bữa chính) trong 2 tuần
Nguyên tắc 3: Hướng dẫn người mẹ phát hiện sớm các dấu hiệu mất nước để đưa đến cơ sở y tế kịp thời khi:
+ Trẻ đi ngoài nhiều lần, phân nhiều nước hơn
+ Khát nhiều
+ Sốt hoặc sốt cao hơn
+ Phân nhày máu mũi
+ Nôn nhiều lần
+ Không chịu ăn.
Phác đồ B: Điều trị các trường hợp mất nước vừa và nhẹ, cho bệnh nhi uống ORS dựa theo cân nặng hay tuổi (nếu không cân được)
– Lượng ORS cho uống trong 4 giờ đầu (ml)
o Nếu biết cân nặng có thể tính lượng dịch cần bù bằng công thức:
Số lượng nước (ml) uống trong 4 giờ = Cân nặng bệnh nhi x 75 ml.
| Tuổi | < 4 th | 4-11 th | 12-23 th | 2-4 tuổi | 5-14tuổi | 15 tuổi |
| Cân | < 5 kg | 5-8 kg | 8-11 kg | 11-16 kg | 16-30 kg | 30 kg |
| ml | 200-400 | 400-600 | 600-800 | 800-1200 | 1200-2200 | 2200-4000 |
o Chỉ sử dụng tuổi của bệnh nhi để tính lượng dịch cần bù khi không biết cân nặng.
– Cách cho uống: Trẻ nhỏ 2 tuổi thì cho uống từng thìa, cứ 1-2 phút cho uống 1 thìa, đối với trẻ lớn cho uống từng ngụm bằng chén. Nếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phút sau đó cho uống chậm hơn. Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước; nếu hết triệu chứng mất nước chuyển sang phác đồ A, trẻ còn dấu hiệu mất nước vừa và nhẹ thì tiếp tục theo phác đồ B. Nếu nặng lên thì chuyển sang phác đồ C.
Phác đồ C: Áp dụng trong những trường hợp mất nước nặng
– Truyền tĩnh mạch ngay 100ml/kg dung dịch Ringe Lactate (hoặc dung dịch muối sinh lý) chia số lượng và thời gian như sau:
| Tuổi | Lúc đầu 30ml/kg trong | Sau đó 70ml/kg trong |
| < 12 tháng | 1 giờ | 5 giờ |
| Bệnh nhân lớn hơn | 30 phút | 2giờ30 phút |
– Lại truyền một lần nữa với số lượng và thời gian tương tự nếu mạch quay còn yếu hoặc không bắt được.
– Cứ 1-2 giờ đánh giá lại bệnh nhân. Nếu tình trạng mất nước không tiến triển tốt thì truyền nhanh hơn
– Ngay khi bệnh nhân có thể uống được, hãy cho uống ORS (5ml/kg/giờ)
– Nếu không truyền được, tuỳ từng điều kiện cụ thể có thể chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để truyền dịch hoặc đặt ống thông dạ dày cho ORS với số lượng 20ml/kg/giờ (tổng số 120ml/kg)
Cho ăn trở lại ngay khi trẻ có thể ăn được như tiếp tục bú mẹ hoặc cho trẻ ăn các thức ăn giàu dinh dưỡng
- Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp
Không chỉ định sử dụng kháng sinh cho tất cả các trường hợp tiêu chảy cấp
Chỉ định kháng sinh cho các trường hợp tiêu chảy cấp sau:
- Tiêu chảy phân máu
- Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả
- Tiêu chảy do Giardia
- Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các nhiễm trùng khác: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu…
Kháng sinh sử dụng trong điều trị các nguyên ngân gây tiêu chảy (Theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới)
| Nguyên nhân | Kháng sinh lựa chọn | Kháng sinh thay thế |
| Tả | Erythromycin 12,5mg/kg x 4 lần/ngày x 3 ngày | Tetracyclin 12,5mg/kg x 4 lần/ngày x 3 ngày |
| Azithromycin 6 – 20mg/kg x 1 lần/ngày x 1-5 ngày | ||
| Lỵ trực khuẩn | Ciprofloxacin 15mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 3 ngày | Pimvecillinam 20mg/kg/lần x 4 lần/ngày x 5 ngày |
| Ceftriaxon tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 50–100mg/kg/ngày x 2 – 5 ngày | ||
| Campylorbacter | Azithromycin 6 – 20mg/kg x 1 lần/ngày x 1-5 ngày | |
| Lỵ a míp | Metronidazole 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 – 10 ngày (10 ngày với trường hợp bệnh nặng), dùng đường uống | |
| Giardia | Metronidazole 5 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 ngày, dùng đường uống | |
- Bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy cấp(Theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới)
Trẻ cần được bổ sung kẽm ngay khi tiêu chảy mới bắt đầu. Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy bổ sung kẽm có tác dụng nhanh chóng hồi phục niêm mạc ruột, rút ngắn thời gian bị bệnh và mức độ nặng của tiêu chảy, hạn chế các đợt tiêu chảy mới trong 2-3 tháng sau điều trị, cải thiện sự ngon miệng và tăng trưởng cho trẻ
Khuyến cáo về sử dụng kẽm cho trẻ bị tiêu chảy cấp
Trẻ < 6 tháng tuổi: 10mg/ngày x 10 – 14 ngày
Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày x 10 – 14 ngày
- Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân tiêu chảy cấp
Cho trẻ ăn sớm khi mắc tiêu chảy
Sử dụng sữa không có đường lactose hoặc pha loãng sữa trong dinh dưỡng cho trẻ bị tiêu chảy cấp
Dinh dưỡng trong tiêu chảy cấp
- Cho trẻ ăn sớm khẩu phần ăn hàng ngày 4 – 6 giờ sau bù nước và điện giải với lượng tăng dần
- Nếu trẻ bú mẹ : tiếp tục cho bú nhiều lần hơn và lâu hơn
- Nếu trẻ không bú sữa mẹ:
Cho trẻ loại sữa mà trẻ ăn trước đó
Không pha loãng sữa
Không sử dụng sữa không có lactose thường quy trong dinh dưỡng trẻ
Tránh thức ăn có năng lượng, protein và điện giải thấp và nhiều carbonhydrate
- Sau khi khỏi tiêu chảy, cho ăn thêm ngày 1 bữa ngoài những bữa ăn bình thường trong 2-4 tuần
5. Phòng bệnh tiêu chảy cấp
Điều trị tiêu chảy cấp đúng làm giảm nguy cơ tử vong, giảm suy dinh dưỡng nhưng không làm giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy. Cần hướng dẫn cha mẹ, người chăm sóc trẻ thực hiện các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy
- Nuôi con bằng sữa mẹ: Cho trẻ bú mẹ ngay sau sinh và bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
– Sử dụng vaccine phòng bệnh:
o Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng
o Phòng đặc hiệu tiêu chảy bằng vaccin: Rotavirus, tả, thương hàn
– Cải thiện tập quán ăn sam: Cho ăn bổ sung khi trẻ được 6 tháng tuổi, chỉ ăn bổ sung sau 4 tháng tuổi nếu trẻ phát triển kém. Lựa chọn thức ăn bổ sung theo các thực phẩm sẵn có tại địa phương theo ô vuông thức ăn. Hướng dẫn bà mẹ/người chăm sóc trẻ sử dụng biểu đồ tăng trưởng để theo dõi cân nặng của trẻ
– Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống
– Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm khi chế biến hoặc bảo quản thức ăn
– Rửa tay thường xuyên khi chăm sóc trẻ: trước khi chuẩn bị thức ăn, trước khi cho trẻ ăn, sau khi đi ngoài, vệ sinh cho trẻ sau đi ngoài hoặc dọn phân cho trẻ
– Sử dụng hố xí hợp vệ sinh
Bs CK II. Vũ Thị Thanh Hiếu – Phòng Kế hoạch tổng hợp